診療予約

メールによる診療受付

このページより、診療の受け付けを行っております。
ご予約希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
（※）印は、必須入力です。
翌日の予約は取れませんのでご注意下さい。
診療希望日は必ず第3希望まで入力して下さい。

氏　　名：
 （※）
カルテ番号：
年　　齢：
 才
性　　別：
 男　　 女
郵便番号：
住　　所：
電話番号：
 （※）
受診内容（受診希望内容、症状など）：
初診　　 再診　　 定期検診
診療希望日：
 １　 　 時間 （※）
２　 　 時間 （※）
３　 　 時間 （※）
診療時間 9：30AM〜1：00PM
2：30PM〜6：30PM		 休診日 日曜、祝日
希望診療科目： （複数回答可）必ずご記入下さい。
インプラント治療（歯の欠損がある方）
歯周病治療（歯がグラつく、歯茎より出血、膿のある方）
歯列矯正治療（歯並びを気にされている方）
審美歯科治療（被せもので見た目を治したい方）
歯の漂白治療（歯を削らずに歯の色を白くしたい方）
顎関節症治療（顎に問題のある方）
無痛治療（レーザーや笑気ガスを希望される方）
その他（検診、その他、ムシ歯）
駐　車　場： 駐車場をご利用になりますか
利用する　 利用しない
電子メール：
 （※）

　　　

※うまく送信できない方は、下記メールアドレスまで直接メールして下さい。
hatano@hatanodental.com